eLOy
مدیر کل انجمن
- تاریخ ثبت‌نام
- Jun 21, 2013
- ارسالی‌ها
- 8,743
- پسندها
- 14,851
- امتیازها
- 113
- سن
- 42
- محل سکونت
- TeHrAn
- وب سایت
- www.biya2forum.ir
- تخصص
- نقاشی و خوشنویسی
- ماه تولد
-
از بیماری PKU چه می دانیم ؟
فنیل آلانین یک اسید آمینه ضروری است. چنانچه از فنیل آلانین مواد غذایی در بدن برای ساخت پروتئین استفاده نشود، این ماده بطور طبیعی تجزیه مي شود. کمبود آنزیم فنیل آلانین هیدورکسیلاز یا کوفاکتور آن یعنی تترا هیدروبیوپترین موجب تجمع فنیل آلانین در مایعات بدن می شود. فرم های مختلف بالینی و بیوشیمیایی افزایش فنیل آلانین در بدن وجود دارد.
فنیل کتونوری (PKU) نوع کلاسیک:
این نوع بیماری بدلیل کمبود یا فقدان آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز ایجاد می شود. فنیل آلانین اضافی به فنیل پیرویک اسید و فنیل اتیلین آمین تبدیل می شود. این متابولیت ها و سایرمتابولیت های بعدی همراه با فنیل آلانین اضافی متابولیسم طبیعی را مختل نموده و موجب صدمه مغزی می شوند.
کودک مبتلا در ابتدای تولد طبیعی است و عقب ماندگی ذهنی بتدریج پیشرفت می کند و طی چند ماه آشکار می شود. کودک در صورتی که تحت درمان قرار نگیرد، به ازاء هر ماه 4 نمره از IQ او کاسته خواهد شد و تا پایان سال اول 50 نمره از IQ را از دست خواهد داد. عقب ماندگی مغزی در این بیماری شدید است و کودک مبتلا پر فعالیتی همراه با حرکات بی هدف پیدا می کند. اغلب بیماران مبتلا، نیاز به مراقبت مخصوص دارند. بوی مخصوص و نامطبوع این کودکان مربوط به متابولیت اسیدلاکتیک است. در معاینه عصبی، علائم یکنواختی را نمی توان یافت. اغلب بیماران هیپرتونیک هستند و یک چهارم این بیماران تشنج نیز دارند.
در کشورهایی که غربالگری نوزادان در حال انجام است و کودکان مبتلا به موقع شناسایی و درمان می شوند بندرت می توان تظاهرات این بیماری را یافت.
این بیماری در بدو تولد با اندازه گیری فنیل آلانین خون قابل تشخيص است. كافي است چند قطره خون مویرگی بر روی کاغذ $$$$$ گرفته شود و به آزمایشگاه منتخب ارسال، تا آزمايش لازم انجام شود. توصیه می شود خون نوزاد بعد از گذشت 72 ساعت از تولد وی و بعد از شروع تغذيه با شير گرفته شود. این موجب می شود تا نتایج منفی کاذب کاهش یابد. در صورتی که این تست مقدماتی افزایش فنیل آلانین را نشان دهد، فنیل آلانین و تیروزین سرم (با روش HPLC) باید اندازه گیری شود. در صورتی که فنیل آلانین خون بیش از mg/dl 20 و تیروزین خون طبيعي باشد و همچنین متابولیت های فنیل آلانین در ادار افزایش یافته باشد و اختلال مربوط به تتراهیدروبیوپترین (کوفاکتور فنیل آلانین هیدروکسیلاز) رد شود، تشخیص pku كلاسيك تائید می شود.
اقدامات درمانی این بیماری متمرکز بر کاهش فنیل آلانین و متابولیت های آن در خون است و هدف آن ممانعت یا کاهش صدمه مغزی است. فنیل آلانین رژیم این بیماران باید محدود شود. این رژیم باید تحت نظر یک متخصص تغذیه تنظیم گردد و با آزمایشات مکرر خون از سطح مناسب فنیل آلانین خون اطمینان حاصل شود. سطح سرمی فنيل آلانين كنترل شده در بيماران بین mg/dl 2 تا 6 در كودكان زير 12 سال و mg/dl 2 تا 10 براي كودكان بزرگتر از 12 سال است.
گرچه بعد از 6 سال از عمر کودک شدت کنترل رژیم غذایی کاهش می یابد لیکن، رژیم مخصوص غذایی تا پايان عمر ادامه یابد.
PKU غير كلاسيك يا بدخيم ( کمبود کوفاکتور BH4):
حداقل در 2 درصد کودکانی که افزایش فنیل آلانین خون دارند نقص در آنزیم هایی است که ایجاد یا تجدید BH4 را موجب می شوند. در این کودکان حتی در صورتی که فنیل آلانین خون کنترل شود پیشرفت صدمه مغزی ادامه می یابد. BH4 کوفاکتور آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز، تیروزین هيدروكسيلاز و تریپتوفان هيدروكسيلاز است و هیدروکسیلازهای تیروزین و تریپتوفان برای ساخت نوروترانسمیترهای دوپامین و سروتونین ضروری است. چهار اختلال آنزیمی که منجر به کمبود این کوفاکتور می شوند، شناخته شده اند. بیش از 50 درصد اختلال مربوط به کمبود آنزیم 6- پیروویل تتراهیدروپترین سنتتاز 6-PTS)) و كمبود DHPR است.
از نقطه نظر بالینی علائم این بیماری شبیه بیماران فنیل کتونوری کلاسیک است ولی علی رغم رژیم درمانی مناسب، علائم شان بعد از 3 ماهگی ادامه می یابد (به استثنای کمبود یا فقدان آنزیم کاربینولامین دهیدراتاز که علائم بالینی ندارد و این بدلیل آن است که دهیدراتاسیون می تواند بطور غیر آنزیماتیک و به آهستگی انجام شود و BH2 ایجاد گردد). یکی از راه های تشخیص این بیماری تجویز BH4 است كه به loading test معروف است. در این روش BH4 خوراکی داده می شود یا داخل ورید تجویز می شود و در بیماران مبتلا به این کمبود، فنیل آلانین خون طی 4 تا 6 ساعت طبیعی می شود. تست در حالی انجام می شود که رژیم غذايي كودك حاوی فنیل آلانین باشد. برخی بیماران مبتلا به نقص آنزیمی دی هیدروپتریدین ردوکتاز(DHPR) به این تست جواب نمی دهند. این گروه اخیر را می توان از طریق بررسی آنزیمی تشخیص داد. این نقص همچنین می تواند از طریق مطالعه ژن مربوطه نیز شناسایی شود.
درمان به روش های مختلف انجام می شود و اثرات طولانی مدت درمان همچنان نامعلوم است، از جمله روش های درمانی در این بیماری رژیم محدود در فنیل آلانین و همچنین تجویز پیش سازهای نوروترانسمیترها (5-hydroxytryptophan, L-dopa) است. روش دیگر درمان، رژیم محدود در فنیل آلانین و تجویز خوراکی BH4 است. دوز کم روزانه این ماده، فنیل آلانین خون را كاهش مي دهد و در صورتی که با دوز بالا ( h24 mg/kg/ 40-20 ) تجویز شود اين ماده از سد خونی مغزی نيز عبور کرده و پیشرفت صدمات مغزی را مانع می شود.
فنیل آلانینمی گذرا:
افزایش فنیل آلانین خون در تیروزینمی گذارا نوزادان رخ می دهد. وقتی توانایی نوزادان برای اکسیده کردن تیروزین تکامل یابد، سطح فنیل آلانین خون طبیعی خواهد شد. فنیل آلانین ترانس آمیناز نیز اگر وجود نداشته باشد یا به حد کافی تکامل نیافته باشد، می تواند این مشکل را در صورتی که نوزاد محتوای پروتئینی شیرش بالا باشد، ایجاد کند. این نوزادان حتی وقتی سطح فنیل آلانین خونشان به mg/dl 30 می رسد فنيل كتونوري ندارند و مبتلا به فنيل آلانينمي گذرا هستند و اگر شیر آنها محتوای پروتئینی شیر انسان را داشته باشد وضعیت طبیعی پیدا می کنند.
مشكل عمده بيماران:
مشكل عمده بيماران محدوديت هاي تغذيه اي آنها است. بيشتر غذاهایی که بر سر سفره گذاشته می شود، دارای مقدار زیادی پروتئین و فنیل آلانین می باشد و مصرف این غذاها برای مبتلایان به فنیل کتونوری مضر است و نباید استفاده شود، لذا تنها راه برای حفظ سلامت بیمار این است که غذاهای رژیمی که فاقد فنیل آلانین بوده و یا فنیل آلانین بسیار پایین دارند مورد استفاده قرار گیرد. کارشناس تغذیه بر اساس مقدار فنیل آلانین خون بیمار که در آزمایشات ماهیانه مشخص می شود وضعیت برنامه غذایی او را تعیین می کند.
به دلیل نبودن تکنولوژی کامل ساخت غذاهای رژیمی P.K.U در ایران، این مواد غذایی به صورت بسیار محدود و با قیمت های بسیار بالا وارد کشور شده و بيشتر در اختیار خانواده هایی که توان پرداخت این هزینه ها را دارند قرار می گیرد.
شير رژيمي اين بيماران به صورت رايگان توسط وزارت بهداشت از طريق بيمارستانهاي منتخب تحويل بيماران مي شود.
PKU در ایران:
بروز این بیماری همراه با افزایش مداوم فنیل آلانین خون بین 1 در 3000 تا 000/60 بر حسب کشور متفاوت است. در ایران بر اساس نتايج برنامه غربالگري نوزادان از سال 1376 تا سال 1389، 1 در 8000 است. بیماری اتوزوم مغلوب است و شیوع آن در صورتی که ازدواج های خویشاوندی شایع باشد افزایش می یابد.
هدف کلی برنامه پيشگيري و كنترل بيماري PKU:
کاهش بار بيماري فنیل کتونوری
اهداف اختصاصی:
1- کاهش بروز بيماري
2- کاهش معلولیت جسمی
3- کاهش عقب ماندگی ذهنی
4- کاهش صدمه به خانواده به عنوان واحد زیر بنای اجتماع
استراتژی ها:
1- غربالگری و شناسایی کودکان مبتلا و درمان استاندارد آنها
2- مشاورۀ ژنتیک و تشخیص پیش از تولد در خانواده و فاميل نزديك بيمار
3-ساماندهي خدمات باليني
فنیل کتونوری (PKU) نوع کلاسیک:
این نوع بیماری بدلیل کمبود یا فقدان آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز ایجاد می شود. فنیل آلانین اضافی به فنیل پیرویک اسید و فنیل اتیلین آمین تبدیل می شود. این متابولیت ها و سایرمتابولیت های بعدی همراه با فنیل آلانین اضافی متابولیسم طبیعی را مختل نموده و موجب صدمه مغزی می شوند.
کودک مبتلا در ابتدای تولد طبیعی است و عقب ماندگی ذهنی بتدریج پیشرفت می کند و طی چند ماه آشکار می شود. کودک در صورتی که تحت درمان قرار نگیرد، به ازاء هر ماه 4 نمره از IQ او کاسته خواهد شد و تا پایان سال اول 50 نمره از IQ را از دست خواهد داد. عقب ماندگی مغزی در این بیماری شدید است و کودک مبتلا پر فعالیتی همراه با حرکات بی هدف پیدا می کند. اغلب بیماران مبتلا، نیاز به مراقبت مخصوص دارند. بوی مخصوص و نامطبوع این کودکان مربوط به متابولیت اسیدلاکتیک است. در معاینه عصبی، علائم یکنواختی را نمی توان یافت. اغلب بیماران هیپرتونیک هستند و یک چهارم این بیماران تشنج نیز دارند.
در کشورهایی که غربالگری نوزادان در حال انجام است و کودکان مبتلا به موقع شناسایی و درمان می شوند بندرت می توان تظاهرات این بیماری را یافت.
این بیماری در بدو تولد با اندازه گیری فنیل آلانین خون قابل تشخيص است. كافي است چند قطره خون مویرگی بر روی کاغذ $$$$$ گرفته شود و به آزمایشگاه منتخب ارسال، تا آزمايش لازم انجام شود. توصیه می شود خون نوزاد بعد از گذشت 72 ساعت از تولد وی و بعد از شروع تغذيه با شير گرفته شود. این موجب می شود تا نتایج منفی کاذب کاهش یابد. در صورتی که این تست مقدماتی افزایش فنیل آلانین را نشان دهد، فنیل آلانین و تیروزین سرم (با روش HPLC) باید اندازه گیری شود. در صورتی که فنیل آلانین خون بیش از mg/dl 20 و تیروزین خون طبيعي باشد و همچنین متابولیت های فنیل آلانین در ادار افزایش یافته باشد و اختلال مربوط به تتراهیدروبیوپترین (کوفاکتور فنیل آلانین هیدروکسیلاز) رد شود، تشخیص pku كلاسيك تائید می شود.
اقدامات درمانی این بیماری متمرکز بر کاهش فنیل آلانین و متابولیت های آن در خون است و هدف آن ممانعت یا کاهش صدمه مغزی است. فنیل آلانین رژیم این بیماران باید محدود شود. این رژیم باید تحت نظر یک متخصص تغذیه تنظیم گردد و با آزمایشات مکرر خون از سطح مناسب فنیل آلانین خون اطمینان حاصل شود. سطح سرمی فنيل آلانين كنترل شده در بيماران بین mg/dl 2 تا 6 در كودكان زير 12 سال و mg/dl 2 تا 10 براي كودكان بزرگتر از 12 سال است.
گرچه بعد از 6 سال از عمر کودک شدت کنترل رژیم غذایی کاهش می یابد لیکن، رژیم مخصوص غذایی تا پايان عمر ادامه یابد.
PKU غير كلاسيك يا بدخيم ( کمبود کوفاکتور BH4):
حداقل در 2 درصد کودکانی که افزایش فنیل آلانین خون دارند نقص در آنزیم هایی است که ایجاد یا تجدید BH4 را موجب می شوند. در این کودکان حتی در صورتی که فنیل آلانین خون کنترل شود پیشرفت صدمه مغزی ادامه می یابد. BH4 کوفاکتور آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز، تیروزین هيدروكسيلاز و تریپتوفان هيدروكسيلاز است و هیدروکسیلازهای تیروزین و تریپتوفان برای ساخت نوروترانسمیترهای دوپامین و سروتونین ضروری است. چهار اختلال آنزیمی که منجر به کمبود این کوفاکتور می شوند، شناخته شده اند. بیش از 50 درصد اختلال مربوط به کمبود آنزیم 6- پیروویل تتراهیدروپترین سنتتاز 6-PTS)) و كمبود DHPR است.
از نقطه نظر بالینی علائم این بیماری شبیه بیماران فنیل کتونوری کلاسیک است ولی علی رغم رژیم درمانی مناسب، علائم شان بعد از 3 ماهگی ادامه می یابد (به استثنای کمبود یا فقدان آنزیم کاربینولامین دهیدراتاز که علائم بالینی ندارد و این بدلیل آن است که دهیدراتاسیون می تواند بطور غیر آنزیماتیک و به آهستگی انجام شود و BH2 ایجاد گردد). یکی از راه های تشخیص این بیماری تجویز BH4 است كه به loading test معروف است. در این روش BH4 خوراکی داده می شود یا داخل ورید تجویز می شود و در بیماران مبتلا به این کمبود، فنیل آلانین خون طی 4 تا 6 ساعت طبیعی می شود. تست در حالی انجام می شود که رژیم غذايي كودك حاوی فنیل آلانین باشد. برخی بیماران مبتلا به نقص آنزیمی دی هیدروپتریدین ردوکتاز(DHPR) به این تست جواب نمی دهند. این گروه اخیر را می توان از طریق بررسی آنزیمی تشخیص داد. این نقص همچنین می تواند از طریق مطالعه ژن مربوطه نیز شناسایی شود.
درمان به روش های مختلف انجام می شود و اثرات طولانی مدت درمان همچنان نامعلوم است، از جمله روش های درمانی در این بیماری رژیم محدود در فنیل آلانین و همچنین تجویز پیش سازهای نوروترانسمیترها (5-hydroxytryptophan, L-dopa) است. روش دیگر درمان، رژیم محدود در فنیل آلانین و تجویز خوراکی BH4 است. دوز کم روزانه این ماده، فنیل آلانین خون را كاهش مي دهد و در صورتی که با دوز بالا ( h24 mg/kg/ 40-20 ) تجویز شود اين ماده از سد خونی مغزی نيز عبور کرده و پیشرفت صدمات مغزی را مانع می شود.
فنیل آلانینمی گذرا:
افزایش فنیل آلانین خون در تیروزینمی گذارا نوزادان رخ می دهد. وقتی توانایی نوزادان برای اکسیده کردن تیروزین تکامل یابد، سطح فنیل آلانین خون طبیعی خواهد شد. فنیل آلانین ترانس آمیناز نیز اگر وجود نداشته باشد یا به حد کافی تکامل نیافته باشد، می تواند این مشکل را در صورتی که نوزاد محتوای پروتئینی شیرش بالا باشد، ایجاد کند. این نوزادان حتی وقتی سطح فنیل آلانین خونشان به mg/dl 30 می رسد فنيل كتونوري ندارند و مبتلا به فنيل آلانينمي گذرا هستند و اگر شیر آنها محتوای پروتئینی شیر انسان را داشته باشد وضعیت طبیعی پیدا می کنند.
مشكل عمده بيماران:
مشكل عمده بيماران محدوديت هاي تغذيه اي آنها است. بيشتر غذاهایی که بر سر سفره گذاشته می شود، دارای مقدار زیادی پروتئین و فنیل آلانین می باشد و مصرف این غذاها برای مبتلایان به فنیل کتونوری مضر است و نباید استفاده شود، لذا تنها راه برای حفظ سلامت بیمار این است که غذاهای رژیمی که فاقد فنیل آلانین بوده و یا فنیل آلانین بسیار پایین دارند مورد استفاده قرار گیرد. کارشناس تغذیه بر اساس مقدار فنیل آلانین خون بیمار که در آزمایشات ماهیانه مشخص می شود وضعیت برنامه غذایی او را تعیین می کند.
به دلیل نبودن تکنولوژی کامل ساخت غذاهای رژیمی P.K.U در ایران، این مواد غذایی به صورت بسیار محدود و با قیمت های بسیار بالا وارد کشور شده و بيشتر در اختیار خانواده هایی که توان پرداخت این هزینه ها را دارند قرار می گیرد.
شير رژيمي اين بيماران به صورت رايگان توسط وزارت بهداشت از طريق بيمارستانهاي منتخب تحويل بيماران مي شود.
PKU در ایران:
بروز این بیماری همراه با افزایش مداوم فنیل آلانین خون بین 1 در 3000 تا 000/60 بر حسب کشور متفاوت است. در ایران بر اساس نتايج برنامه غربالگري نوزادان از سال 1376 تا سال 1389، 1 در 8000 است. بیماری اتوزوم مغلوب است و شیوع آن در صورتی که ازدواج های خویشاوندی شایع باشد افزایش می یابد.
هدف کلی برنامه پيشگيري و كنترل بيماري PKU:
کاهش بار بيماري فنیل کتونوری
اهداف اختصاصی:
1- کاهش بروز بيماري
2- کاهش معلولیت جسمی
3- کاهش عقب ماندگی ذهنی
4- کاهش صدمه به خانواده به عنوان واحد زیر بنای اجتماع
استراتژی ها:
1- غربالگری و شناسایی کودکان مبتلا و درمان استاندارد آنها
2- مشاورۀ ژنتیک و تشخیص پیش از تولد در خانواده و فاميل نزديك بيمار
3-ساماندهي خدمات باليني